البيانات الشخصية
تفاصيل الشكوى
الاجراءات المتخذة
خيارات إضافية
الاسم الكامل
الأول
الأب
الجد
العائلة
العمر
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
الجنس ؟
ذكر
أنثى
الرجاء الإنتظار ...
مكان السكن
بيت لحم
الخليل
القدس
أريحا
جنين
رام الله والبيرة
سلفيت
طوباس
طولكرم
قلقيلية
نابلس
غزة
ابوديس
المدينة
أبو نجيم
أرطاس
الجبعة
الخضر
الدوحة
الشواورة
العبيدية
العساكرة
الفريديس
المعصرة
الولجة
بتير
بيت تعمر
بيت جالا
بيت زكريا
بيت ساحور
بيت سكاريا
بيت فجار
بيت لحم
تقوع
حرملة
حوسان
خلايل اللوز
دار صلاح
راس الواد
زعترة
عرب الرشايدة
عيلة علي
كيسان
مخيم الدهيشة
مخيم العزة
مخيم عايدة
مراح رباح
نحالين
هندازة
وادي رحال
نوع الإعاقة
إعاقة حركية
إعاقة بصرية
إعاقةسمعية
إعاقة ذهنية
إعاقة أخرى يرجى التحديد
الخطوة التالية
تفاصيل الشكوى
تاريخ حدوث المشكلة
خلال أسبوع
خلال شهر
خلال ثلاثة شهور
خلال 6 شهور
خلال سنة
هل تكرر حدوث المشكلة ؟
نعم
لا
مكان حدوث المشكلة
الوصف الكامل (ماذا حدث معك)
من المتسبب بالعنف
معلم
موظف
أحد الأقارب
الأصدقاء
الجيران
آخـر يرجى التحديد
الخطوة السابقة
الخطوة التالية
الاجراءات المتخذة
هل تم محاولة حل المشكلة سابقاً؟ أو أخبرت أحدا عنها
نعم
لا
اذا كانت الاجابة نعم، ماذا حدث بعد ذلك
ماهي النتيجة التي تأمل في الوصول إليها من خلال تقديم هذه الشكوى
ما المساعدة التي تحتاجها الآن
تفاصيل التواصل
اسم ولي الأمر (مقدم الرعاية)
رقم هاتف للتواصل
اسم معبيء الاستمارة وعلاقته بالطفل
الخطوة السابقة
الخطوة التالية
خيارات إضافية
تحميل الملفات
خيارات متابعة الشكوى
أود أن يتم التعامل مع شكوتي بسرية تامة
أوافق على أن يتم مشاركتها مع الجهات المختصة
أحتاج إلى متابعة مستمرة حول الشكوى
الخطوة السابقة